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介護認定と認定調査を、ケアマネが簡単にわかりやすく解説【まとめ】

ケアマネージャーとして、数多くの認定調査やその立ち合いを行ってきた立場から、

介護保険の認定調査介護認定についての悩みや疑問をよくたずねられます。

そんなあなたの疑問を、わかりやすく簡単に解説いたします。

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 介護認定の申請について

介護保険証とは?

 

 🌸65歳になるとお住まいの市区町村から、介護保険の被保険者証がとどきます。

これには三つ折りのいちばん左側のページに、

被保険者番号 0000000000 ⇐10桁の番号 常に変わらない番号 

住所

氏名

生年月日

交付年月日 ⇐生年月日の前日

保険者番号と保険者 ⇐お住まいの市区町村(引越すと変わる ※注)

が記入されています。

※注:ご自宅ではなく、施設等に入所した場合は変わらない。

 

真ん中のページには、

要介護状態区分等 ⇐要介護1~5、要支援1,2、事業対象者が記入されます

認定年月日 ⇐要介護状態であることが認定された日が記載されます

認定の有効期間 ⇐要介護状態や要支援状態であると認定した期間になります

居宅サービス等の区分支給限度基準額 ⇐要介護認定区分ごとの支給限度額です

などが書かれていますが、最初は空白になっています。

 

右側のページには、

今後利用するサービス事業所など

(ケアマネージャーの事業所、ヘルパーさんの事業所、施設等)

を書きますが、ここも最初は空白になっています。

 

🌸介護保険の被保険者番号は一生変わりませんので、将来必要となった時に必ず使いますので、介護保険被保険者証は失くさないように大切にしまっておいてくださいね。

 

但し、施設(注※)以外の他市区町村に引っ越した場合は、届けを出して新しい保険証を交付してもらってくださいね。

注※:住所地特例で、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、ケアハウス、有料老人ホーム、養護老人ホーム、サービス付き高齢者住宅に引っ越した場合は、それまで住んでいた所の市区町村が保険者になります。

 

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  サービスを使うには?

 

 🌸介護保険のいろいろなサービスを使うには、

今のお身体や心の状態が介護を受ける必要があると認定されなければなりません。

そのためには、お住まいの市区町村の介護保険を担当している窓口に、

介護保険要介護・要支援認定申請書」(※名称は市区町村によって微妙に違ったりします。)を提出すればいいのです。

その後、認定調査があって、要介護1~5,要支援1,2、事業対象者などに認定されれば、それに見合ったサービスが使えるようになります。

 

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介護認定の申請手続きは?

 

🌸まず最初は、「介護保険要介護・要支援認定申請書」を提出して、介護保険が使えるようにします。

本人やご家族が申請をします。

でも不安な場合は、お近くの地域包括支援センターや、ケアマネージャーなどに依頼してもいいでしょう。ケアマネージャーはこの段階では、契約をしていなくても大丈夫です。

もし、遠方で行くのが大変な時には、郵送でも受け付けてくれますので、お役所に確認をしてみてください。ただ郵送だと、少し認定調査が遅れる傾向にあります。

申請の用紙は、お役所の窓口にもありますが、ネットでも出すことができるようになっています。

もしよくわからなくて心配という方は、お役所の窓口に行けばていねいに教えてくれますよ。

申請書には、かかりつけのお医者さんを記入する欄がありますので、いつも行っている病院や医院の住所と電話番号、主治医のお名前をあらかじめメモしてから行くとスムーズにいきます。

認定調査に立ち会う人を書く欄もありますので、決めておくようにしましょう。

念のため、印鑑も持っていった方が安心です。(印鑑が要る所と要らない所があり、市区町村によって違います)

今お持ちの介護保険被保険者証も一緒に提出します。

(提出しなくてもいい所も、少しあります)

  

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認定調査について

認定調査の日時と場所は?

 

 🌸市区町村の担当者、または調査員から申請書に書いた連絡先に「認定調査はいつがいいですか?」という問い合わせの連絡が来ます。その時に話し合って決めます

ご自分と立ち会う人のどちらも都合がつく日時にしましょう。

ご家族やケアマネージャーなど、誰か他の人にまかせている場合は、都合がいい日を前もって伝えておきます。

認定調査は混みあっていますので、先延ばしにしないで、なるべく早い日程にしましょう。

 

🌸調査の場所は、一般的には自宅に来ます。

しかし、病気や事故で病院に入院していたり、リハビリの病院や施設等に入っていれば、そこへ調査員が来て認定調査をします。

 

もしも、いったん決まった場所や日時が、本人やご家庭などの事情で変わった場合には変更が出来ますので、早めに市町村役場に相談しましょう。

 

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認定調査員とは?

🌸お住まいの市区町村の役場の職員か、もしくは委託されたケアマネージャーなどが調査に来ます。

調査員は必ず身分証を提示しますので、確認してくださいね。1人で行うことがほとんどですが、たまに2人で来る場合もあります。特に初回は慎重に調査を行いますので、認定調査の時間が長くなることもあります。

 

 認定調査の準備は?

 

🌸準備するものは、何もありません。

試験のような堅苦しいものではありませんので、気軽に待っていてくださいね。また、お客さんではありませんので、お茶の用意もいりませんよ。

ただ、お身体の動きや歩行をみますので、お布団やベッド周りなどに物が多かったら片付けておいた方がスムーズに調査がすすみます。

 

調査内容とは?

 

🌸調査項目は①身体機能・起居動作②生活機能③認知機能④精神・行動障害⑤社会生活への適応⑥過去4日間に受けた特別な医療、及び、家族構成や今までの経緯病気や怪我の疾患について、現在暫定で使っている介護保険のサービス等になります。

 

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🌸それぞれの項目を、もっと詳しく見てみましょう。

 

①身体機能・起居動作:これは実際にご本人に動作をやってもらったり、見て確認をします。

 

 麻痺等の有無、拘縮の有無、寝返り、起き上がり、座位保持、両足での立位保持、歩行、立ち上がり、片足での立位、洗身、つめ切り、視力、聴力

 

②生活機能:本人や家族等の立ち合う人に聞き取りをします。

 これらの動作を介助されているか、見守りか、一部介助か、全介助かを選択します。

 

移乗、移動、えん下、食事摂取、排尿、排便、口腔清潔、洗顔、整髪、上衣の着脱、ズボン等の着脱、外出頻度

  

③認知機能:本人と立ち合い人の双方に聞き取りを行います。

 

意思の伝達、毎日の日課を理解、生年月日や年齢を言う、短期記憶(注)、自分の名前を言う、今の季節を理解できる、場所の理解、徘徊、外出すると戻れない

 

※注 確認が難しい場合:ペン、時計、視力確認表を見せて確認し、5分経ってから、そのうちの2つを出して見せて、あと1つは何かと問う。

 

④精神・行動障害:主に家族や立ち合い人に聞き取りをします。

 

物を盗られたなどど被害的になる、作話、泣いたり、笑ったりして感情が不安定になる、昼夜の逆転がある、しつこく同じ話をする、大声を出す、介護に抵抗する、「家に帰る」等と言い落ち着きがない、1人で外に出たがり、目が離せない、いろいろなものを集めたり、無断でもってくる、物を壊したり、衣類を破いたりする、ひどい物忘れ、
意味もなく独り言や独り笑いをする、自分勝手に行動する、話がまとまらず、会話にならない

 

⑤社会生活への適応

 
 薬の内服、金銭の管理、日常の意思決定、集団への不適応、買物、簡単な調理

 

⑥過去14日間にうけた特別な医療について(有無)

 

 【処置内容】点滴の管理、中心静脈栄養、透析、ストーマ(人工肛門)の処置、酸素療法、レスピレーター(人工呼吸器)、気管切開の処置、疼痛の看護、経管栄養

【特別な対応】モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)、じょくそうの処置、カテーテル(コンドームカテーテル、おーまな留置カテーテル、ウロストーマ等)

 

それに加えて、ご家族の構成や心身の状態が悪くなった経緯や、現在、暫定の介護保険でどのようなサービスを使っているのか等も聞き取りをします。

 

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f:id:sakurado:20210503120441p:plain判断が難しい場合は、特記事項にその内容を細かく記入てくれます。

 

特記事項は審査の2次判定の時の検討材料になるから大事です。

気になることがあれば、何でも話しておくことが見合った審査結果につながります。

 

認定調査で注意することは? 

 

①かかりつけの病院にひと声かけておきましょう。

かかりつけの医師がお役所の依頼によって、主治医の意見書を記入して提出してくれます。

そのため、前もってかかりつけのお医者さんに、「介護保険の認定調査を受けますので、お願いします」と伝えておきましょう。

それによって、医師は意見書に記入する項目も診てくれるようになります。

認定調査の前後に1か月以上あけて受診した場合は、医師によっては意見書を書いてくれないこともよくありますので、気を付けましょう。

今まで特に悪いところが無くてかかりつけの病院や医院が無い場合には、お役所に相談すれば、指定の病院などを紹介してくれますよ。

 

②申請はできるだけ早く行いましょう。

初回の認定調査の申請をして、認定がおりるのは1~2か月後になります。

サービスは認定がおりる前に利用することもありますが、

その場合には、申請した日にさかのぼって介護保険が使えます

そのため申請は、1日でも早くしましょう。

 

③認定調査の立ち合いは、本人を良く知っている人にしましょう。

認定調査の時は本人も緊張して、ふだんとは違うことをしたり言ったりすることがよくあります。介護保険はその結果が本人の状態以上でも、以下でも、いろいろな不都合が出てしまいます。

立ち会う人は、ふだんの様子を伝えることも大切です。

 

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介護認定の結果について

要介護認定区分と支給限度額とは?

 

🌸心身の状態に応じて、要支援1~2,要介護1~5の7段階になります。

支給限度額は区分によって給付の限度額が決まっています。

限度額を超えて利用した場合は、超過分は自己負担(10割)することになります。 

区分ごとの状態のイメージと支援限度額は、下記の通りです。

①要支援1・・・5,032単位(約50,320円)

日常生活の基本的なことは自分で行うことができるが、一部になんらかの介助(見守りや手助け)が必要とされる状態です。

②要支援2・・・10,531単位(約105,310円)

立ち上がりや歩行などの運動機能の低下がみられ、居室の掃除や身のまわりの世話に何らかの介助(見守りや手助け)が必要とされる状態です。但し、状態が安定し認知の問題が少ない状態です。

③要介護1・・・16,765単位(約167,650円)

掃除や身のまわりの世話に何らかの介助(見守りや手助け)を必要とされる状態です。状態が安定せず、認知機能の低下がみられ思考力や理解力に問題がある状態です。

④要介護2・・・19,705単位(約197,050円)

身だしなみや生活全般に何らかの介助を必要とします。歩行や移動にも何らかの支えを必要とし、排泄や食事にも一部介助(見守りや手助け)を必要とします。認知機能の低下がみられ、理解力低下や混乱もみられます。

⑤要介護3・・・27,048単位(約270,480円)

身体能力の全般的な低下が見られ、生活する上でほぼ全面的な介助を必要とします。食事や入浴、排泄等も1人ではできない状態です。理解力の低下やいくつかの不安行動も見られます。

⑥要介護4・・・30,938単位(約309,380円)

歩行や両足で立つことが出来ず、日常生活のほぼ全面的に介助を必要とします。食事や排泄、入浴、着替えなど全てにおいて介助が必要です。多くの不安行動や理解力の低下が見られます。

⑦要介護5・・・36,217単位(約362,170円)

1人で日常生活をすることが出来ず、食事、排泄、着替えなどのほか、起き上がりや寝がえりなどあらゆる面で介助が必要となります。意思の疎通が出来ず、寝たきりの状態などです。

 

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介護認定の通知は?

 

🌸申請日から30日以内に、認定結果介護保険被保険者証が郵送されてきます。

これを超える場合には、「遅れます」という通知が届きます。

多くの市区町村で30日以上かかっていて、遅れる原因としては、混んでいること、医師の意見書がなかなか届かないこと、が多いようです。

 

🌸基本的には、認定調査を申請した時に記入した現住所に送付されます。

ショートスティや施設に入所していて、そこで認定調査をした場合でも、結果と介護保険被保険者証は基本的にはご自宅に届くようになります。

しかし、ご自宅には長期的に誰も住んでいないとか、今いる所から離れた場所になっているなどの場合は、送付場所を変更することもできますので、市区町村役場に前もって送付先を変えてもらうように伝えておきましょう。

その場合の送付先は、ご家族(子供や親戚)や入所している施設などです。

また担当しているケアマネージャーの事業所なども出来ますので、市区町村の介護保険の窓口に相談してくださいね。

でも、結果が出てからすぐにご自宅に発送されますので、なるべく早めに連絡しましょう。

 

判定方法は?

🌸一次判定       f:id:sakurado:20210416102506p:plain

認定調査の調査をもとに、コンピューターによって要介護認定基準時間を算出して7つの区分に分類します。

 

🌸二次判定

一次判定の結果、主治医の意見書、認定調査時の特記事項、その他必要書類をもとに、介護認定審査会が要介護認定区分を判定します。

 

介護認定審査会は保険・医療・福祉に関する学識者による合議体になっています。

介護認定審査委員としては、医療(医師歯科医師薬剤師)、保健(看護師保健師歯科衛生士)、福祉(介護福祉士社会福祉士介護支援専門員(ケアマネ))などの実務経験者が、市町村や関係団体からの推薦によって市町村長から任命されます。

 

認定期間とは?

 

🌸新規申請で認定された場合は、有効期間は要介護も要支援も6か月です。

但し、市区町村が必要と判断した場合は、3か月から12か月の間で月単位で定めることが出来ます。

病院に入院中だった場合は短く、自宅でわりと軽い方は1年の認定期間が多かったように思います。

尚、要介護認定の更新の場合は、令和3年4月1日から、最長48ケ月(4年)に法律が変更になりました。

 

認定調査をやって、それがコンピューターによって機械的に判断する1次判定、それから有識者によって話し合って決める二次判定を経て、ご自宅に結果がとどくようになります。

 

f:id:sakurado:20210503120441p:plain  介護保険は少しでもみなさんが使いやすいようにするため、

現状に合わせて常に変更があります。

前回と更新した時に変化がほとんど見られない方は、

平成21年4月(今年度)から有効期間が最長4年になりました。

 

また、コロナ禍なので、更新のための認定調査を先延ばしが出来るような措置を取っている市区町村もあるようですよ。

 

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認定後の流れについて 

 結果が出てからの流れは?

 

🌸判定された介護度(要支援1~要介護5)を受け入れてサービスを利用する場合は、介護サービスの内容についてプランを作る必要があります。

プランは自分でも作ることもできますが、専門的なことがらが多いので地域包括センターやケアマネージャーに依頼して作成します。

ケアプランを作成する費用は、全額介護保険で負担しますので、ご利用者は無料です。

 

要支援1~2:地域包括センターが担当します。ケアプランに沿ったサービスを提供する事業所と本人(または家族など代理の人)が契約して、介護予防サービスを利用することになります。

 

要介護1~5:自宅で生活されている人は居宅介護事業所のケアマネージャーに、施設に入っている人は施設のケアマネージャーに、ケアプランの作成を依頼します。

自宅の方は、ケアプランに沿って各事業所と契約をして、ホームヘルパーや福祉用具、デイサービス等の各サービスを利用します。

施設の方は、ケアプランに沿った内容で施設の介護サービス等を受けます。

      

結果が不満な場合は?

 

🌸2つの対処法があります。

 

1.審査請求(不服申し立て)をする。

都道府県に設置されています。請求は通知を受けた日から3か月以内で、それを過ぎると受け付けてもらえなくなります。本人か代理人がします。

請求が通れば、市区町村が決定した認定結果の全部か一部が取り消されます

但し、数か月かかります。難しい場合は1年近くかかることも。

 

2.区分変更申請をする。

判定をいったん受け入れて、翌月か翌々月に改めて認定調査の申請を行います。

 

f:id:sakurado:20210503120441p:plain 審査請求(不服申し立て)は長期間かかりますし、必ずしも通るとは限りません。また通ったとしても、市区町村の判定が取り消されるだけで、再度認定調査をやり直すことになります。

 

一般的にはよっぽどでない限りは、穏便にいったん受け入れて、再度、区分変更申請を提出するようにしています。これですと、区分変更申請でまた不服だったら、最後の手段として審査請求ができるからです。

 

 更新の手続きは?

  

🌸更新の時期になったら、ご自宅や施設などに更新申請の書類などが届きます。

内容は初回の介護認定と同じです。

最初から氏名や生年月日、住所、介護認定の内容などが印刷されているので、ご自分で記入するのはわずかです。

 

有効期間内に市区町村役場に提出しましょう。郵送でも大丈夫です。

 

🌸有効期間が過ぎて申請を忘れてしまったら、介護保険の認定の効力が切れてしまいます。その場合は、再度新規での申請になります。

もし切れてサービスを利用していたら、全額(10割)負担になってしまいますので、注意しましょう。

更新申請は有効期間満了日の60日前から、満了日までの間に行うことができます。

ふつうはケアマネージャーが把握してやってくれますが、一応確認をしておいた方が安心です。申請はいつも自分でやっているという方は、申請忘れがないようにしましょう。

 

🌸更新申請の時期が来る前に、心身の状態が悪くなってもっとサービスを使いたい場合や、逆に軽くなった場合は、区分変更申請を市区町村にしましょう。

 

また特別養護老人ホームは入所要件が要介護3以上なので、もしそういう施設に入所をお考えだったら、重くなったらなるべく早く認定調査をしてもらいうといいですね。

また逆に、老人ホームやデイサービスは、介護度によって料金が違いますので、軽くなったら介護度が低い方が安くすみます。

区分変更申請の用紙は、どのように悪くなったのか、その原因と状態などを書く場所がありますが、それ以外は更新申請と同じです。

f:id:sakurado:20210503120441p:plain区分変更申請で注意したいのは、必ずしも思ったとおりの結果にはつながらない場合もあるということです。

意外と逆に軽い介護度が出てしまったという人もよくあります。

 

 

40歳~64歳の特殊疾病とは?

 

🌸40歳~64歳は「第2号被保険者」といいます。

第2号被保険者は、介護状態になっている原因が下記の16特定疾病にあたる場合に認定を受けます。

【ガン末期、関節リュウマチ、筋萎縮性側索硬化症(ALS)、後縦靭帯骨化症、骨折を伴う骨粗鬆症、初老期における認知症(アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、レビー小体認知症)、パーキンソン病関連疾患(パーキンソン病、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症)、脊柱管狭窄症、早老症、多系統萎縮症(MSA)(シャイ・ドレ―ガー症候群、線条体黒質変形症、オリーブ橋小脳萎縮症)、糖尿病神経障害、糖尿病腎症、糖尿病性網膜症、脳血管疾患:脳出血、脳梗塞、クモ膜下出血などの疾患の後遺症、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性肺疾患、両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症】

 

 

うっかりが気になる方へ

 

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介護認定と認定調査をまとめてみました。

いかがでしたか?

少しはお役に立てたでしょうか?

ケアマネージャーとしての経験からお伝えしてみました。

 

 

  こんな資格もありますよ。

 

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